花粉症の方は下記にお答えください カタカナ氏名 姓と名前の間に空白（スペース）を１つ入れてください 診察券番号（できるだけ入力お願いします。わからない場合は省略可） あてはまるものにチェックを入れてください（複数選んでもかまいません） 症状 鼻水くしゃみはなづまり目のかゆみ咳顔や目の周りのかゆみ くすりについて 内服薬 効き目の強いものを希望眠くならないものを希望頓服（ひどいときに追加する薬）を希望 他の薬について 点鼻薬を希望めぐすりを希望塗り薬を希望 以前使っていた薬について： 以前使っていた薬が良かったので同じものを希望以前使っていたものはあまり効果がなかった 以前使っていた薬がわかれば、下記にあるものでチェックをお願いします。わからなければ下へお進みください。 内服薬 ルパフィンレボセチリジン（ザイザル）ベポタスチン（タリオン）オロパタジン（アレロック）アレサガテープモンテルカスト（キプレス）デザレックスビラノアクラリチン（ロラタジン）フェキソフェナジン（アレグラ）プランルカスト（オノン）セチリジン（ジルテック）シダキュアミティキュアその他 頓服薬（症状の強いときに追加で使用する薬） セレスタミンリンデロンその他 点鼻薬 モメタゾン（ナゾネックス）アラミストプリビナリボスチンリンデロンその他 点眼薬 アレジオンLXオロパタジン（パタノール）リボスチンその他 塗り薬 プレドニン眼軟膏（プレドニゾロン眼軟膏）リンデロンVG軟膏デキサメサゾン軟膏その他 最後に： 注意点を教えて下さい 長距離運転、業務での運転や機械作業がある緑内障、糖尿病、前立腺肥大があるコンタクトレンズを使用している チェックが終わりましたら、「送信」ボタンを押してください。 Δ
