1回に1名の予約になります。項目を入力してください。 ※家族の方を予約する場合は、連絡事項(メッセージ)にお名前+続柄をお願いします(例:陽だまり太郎の弟) ご予約 予約 インフルエンザワクチン予約 2024年12月19日 11:00 人数 大人 小人 幼児 車 ご連絡先 ※の項目は必須です。 お名前(※) フリガナ E-Mail(※) E-Mail(確認用) 郵便番号 住所(※) 電話番号(※) ご連絡事項 メッセージ 予約確認